بیماریهای زنان و زایمان

[deltang]

حفظ يک جنين سالم

به دنبال استفاده از روشهاي تحريک گذاري و شيوه هاي درمان ناباروري مثل IVF ، درصد دوقلو يا چندقلوزايي افزايش مي يابد که خود مي تواند عوارض و مشکلات بارداري را در مادر افزايش دهد.
بعلاوه خطر سقط جنين يا زايمان زودرس نيز در چندقلوزايي افزايش مي يابد. براين اساس ، تکنيکي جديد براي نخستين بار در کشور ارائه شده است که کاهش انتخابي جنين ها ناميده مي شود.
ما نيز به اين بهانه با دکتر محسن معيني ، متخصص زنان و عضو هيات علمي مرکز درمان ناباروري ابن سينا درارتباط با اين شيوه به گفتگو نشسته ايم.
شيوه هاي معمول جلوگيري از چندقلوزايي چه هستند؟
علت ايجاد چندقلويي ها در دهه گذشته استفاده از داروهاي تحريک تخمک گذاري است. در روشهاي تحريک تخمک گذاري با روش طبيعي ، براي جلوگيري از چندقلويي شدن مي توان تخمدان هاي فرد را با سونوگرافي مورد بررسي قرار داد و در صورت تشکيل فوليکول هاي متعدد که خطر چندقلويي شدن را افزايش مي دهد ، فرد را از تلاش براي باردار شدن منع کرد.
در روشهاي تحريک تخمک گذاري با روشهاي آزمايشگاهي مثل IVF ، براي جلوگيري از چندقلو شدن بايد تعداد جنين هاي کمتري را به رحم بيمار منتقل کرد که متقابلا شانس باردار شدن بيمار را نيز کاهش خواهد داد. امروزه در کشورهاي غربي به خانمهاي زير 35 سال که از روش IVF استفاده مي کنند ، فقط يک جنين انتقال داده مي شود و به بالاي 35 سال حداکثر 2 جنين. در ايران نيز براي انتقال جنين ، محدوديت خاصي وجود ندارد.
چندقلوزايي چه عوارضي را براي مادر به همراه دارد؟
در حاملگي هاي چندقلويي تقريبا خطر ايجاد همه عوارض و مشکلات بارداري در مادر افزايش مي يابد. به عنوان مثال فشار خون حاملگي ، کم خوني ، مسموميت حاملگي ، ديابت بارداري ، خونريزي هاي دوران بارداري و پارگي کيسه آب را مي توان نام برد. حاملگي هاي چندقلويي به خودي خود پرخطر هستند و به مراقبت هاي ويژه نياز دارند. اين حاملگي ها براي خود جنين ها نيز عوارض بيشتري به دنبال دارند. خطر مرده زايي ، مرگ پس از تولد و نوزادان CP که دچار عقب ماندگي ذهني هستند ، بخصوص زايمان هاي زودرس در اين حاملگي ها بيشتر است.
بسياري از چندقلوها به علت زايمان زودرس به بستري شدن طولاني مدت در NICU نياز دارند که براي خودشان خطر عوارض بعدي و براي پدر و مادر مشکلات روحي و مخارج و هزينه هاي بالا را دربر دارد.
تشخيص چندقلويي در چه مقطعي از بارداري ممکن است؟
بهترين زمان براي تشخيص چندقلويي ها در 3 ماهه اول بارداري با سونوگرافي است. بارها شنيده شده است که مادري باردار بوده و تا پس از تولد از چندقلو بودن جنين ها اطلاعي نداشته است.
سونوگرافي در 3 ماهه اول بخصوص در حدود 8 تا 10 هفته اگر با دقت کافي انجام شود ، چندقلويي را مشخص و از عوارض بعدي آنها نيز جلوگيري خواهد کرد. تعداد جنين ها اگر از 2 تا بيشتر باشد ، عوارض بيشتري را در پي خواهد داشت.
مطالعات نشان داده است ، دوقلوها 8برابر بيشتر از يک قلوها خطر CP دارند ، در صورتي که اين ميزان در سه قلوها 48 برابر بيشتر است.
چرا کاهش تعداد جنين هاي چندقلو اهميت دارد؟ اين کاهش با چه تکنيک هايي ممکن است؟
کاهش تعداد جنين ها در رحم مادر ، باعث کاهش عوارض حاملگي هاي چندقلويي شده و از زايمان زودرس مادر يا خطر سقط شدن زودرس همه جنين ها مي کاهد و به سلامت حاملگي با تعداد جنين هاي کمتر کمک مي کند. اين روش از سالها پيش در کشورهاي غربي انجام مي شده ولي در سالهاي گذشته با بهبود روش انجام آن خطر سقط پس از آن نيز کاهش يافته است.
در مواردي در چند قلويي ها ممکن است يک يا دو جنين ناهنجاري هاي مادرزادي داشته باشند يا دچار اختلال کروموزمي باشند که در اين صورت مي توان فقط آن را پس از تشخيص قطعي کاهش داد و جنين هاي سالم را نگه داشت.
به عنوان مثال سال گذشته در 3 مورد بارداري دوقلويي مادران براي بررسي سلامت جنين ها ارجاع شده بودند ، بيماري منگوليسم يا سندرم داون در يکي از جنين هاي آنها تشخيص داده شد و تشخيص بيماري با کشت مايع جنيني آنها قطعي شد.
پس جنين هايي که بيمار بودند کاهش داده شدند ولي جنين هاي سالم دست نخورده باقي ماندند. اين روش درماني طبق اطلاعات موجود براي اولين بار در ايران انجام مي شود و کاهش انتخابي جنين ها selective reduction ناميده مي شود.
از جزييات اين تکنيک برايمان بگوييد. مراحل آن چگونه و در چه مقطع از بارداري انجام مي گيرد؟
اين تکنيک در کاهش جنين ها از طريق شکم يا واژينال انجام مي شود. در اين روش ابتدا طريقه قرار گرفتن ساکهاي (جنين اوليه) حاملگي در رحم مادر با سونوگرافي به دقت بررسي مي شود. پس زمان انجام عمل که بهترين زمان براي دستيابي به جنين هاي موردنظر بدون آسيب به ساکهاي حاملگي ديگر است ، تعيين مي شود. در زمان انجام عملي که بين هفته هاي 9 تا حداکثر 13 حاملگي است جنين هاي مورد نظر تحت کنترل سونوگرافي با استفاده از بي حسي موضعي در مادر، با به کار بردن سوزن هاي بسيار بلند و تزريق داروهاي خاص کاهش داده مي شوند و هميشه نتيجه عملي به پدر و مادر نشان داده مي شود.
آيا اجراي اين تکنيک عوارضي به همراه ندارد؟
انجام آن با خطرات و عوارضي مي تواند همراه باشد ، چرا که از سوزن هاي بسيار بلندي که وارد شکم مادر شده و سپس وارد رحم مي شود استفاده مي شود و اين سوزنها مي تواند در مسير خود باعث صدمات جانبي به احشائ ديگر مادر شود. بنابراين توصيه مي شود فقط افرادي که انجام تکنيک هاي مشابه را از قبل دارند، از اين عمل استفاده کنند. تنها عارضه اي که مادران مورد درمان در معرض آن هستند ، سقط حاملگي است که در مطالعات بين المللي ميزان آن 6 تا 12 درصد ذکر شده و براي بيماران آمار قابل توجهي است ، چرا که بيشتر آنها هزينه هاي هنگفتي را صرف کرده اند تا از روشهاي لقاح آزمايشگاهي باردار شوند و حال بايد به طور مجدد در خطر 6 تا 12 درصد سقط قرار گيرند تا تعداد جنين هاي آنها کاهش داده شود.
خوشبختانه تجربيات ما در مرکز ناباروري ابن سينا در اين مورد بي نظير است و درصد موفقيت ما پس از کاهش جنين ها بسيار بالاست بدين معني که تا به حال سقط مستقيم پس از انجام کاهش جنين ها نداشته ايم.
از مواردي که در دنيا بي نظير است ، کاهش جنين ها در يک بارداري 11 قلويي است که 9 عدد جنين کاهش داده شده و 2 عدد باقي ماندند ، همچنين کاهش انتخابي جنين هايي که ناهنجاري مادرزادي يا اختلال کروموزومي دارند در اين مرکز امکان پذير است.
توصيه مي کنم مادراني که نگران ايجاد حامگي هاي چندقلويي هستند ، بايد آن را با پزشک خود در ميان گذارند و پزشکان مي توانند در روشهاي تحريک تخمداني از روش طبيعي در صورت زياد بودن تخمک ها ، بيمار را از تلاش براي باردارشدن منع کنند و در روشهاي تحريک تخمداني آزمايشگاهي اگر بيمار نگران چند قلويي است ، بايد در انتقال بيش از 2 جنين به رحم خودداري کرد.
علت ايجاد چندقلويي ها در دهه گذشته استفاده از داروهاي تحريک تخمک گذاري است. در روشهاي تحريک تخمک گذاري با روش طبيعي ، براي جلوگيري از چندقلويي شدن مي توان تخمدان هاي فرد را با سونوگرافي مورد بررسي قرار داد و در صورت تشکيل فوليکول هاي متعدد که خطر چندقلويي شدن را افزايش مي دهد ، فرد را از تلاش براي باردار شدن منع کرد.در روشهاي تحريک تخمک گذاري با روشهاي آزمايشگاهي مثل IVF ، براي جلوگيري از چندقلو شدن بايد تعداد جنين هاي کمتري را به رحم بيمار منتقل کرد که متقابلا شانس باردار شدن بيمار را نيز کاهش خواهد داد. امروزه در کشورهاي غربي به خانمهاي زير 35 سال که از روش IVF استفاده مي کنند ، فقط يک جنين انتقال داده مي شود و به بالاي 35 سال حداکثر 2 جنين. در ايران نيز براي انتقال جنين ، محدوديت خاصي وجود ندارد.در حاملگي هاي چندقلويي تقريبا خطر ايجاد همه عوارض و مشکلات بارداري در مادر افزايش مي يابد. به عنوان مثال فشار خون حاملگي ، کم خوني ، مسموميت حاملگي ، ديابت بارداري ، خونريزي هاي دوران بارداري و پارگي کيسه آب را مي توان نام برد. حاملگي هاي چندقلويي به خودي خود پرخطر هستند و به مراقبت هاي ويژه نياز دارند. اين حاملگي ها براي خود جنين ها نيز عوارض بيشتري به دنبال دارند. خطر مرده زايي ، مرگ پس از تولد و نوزادان CP که دچار عقب ماندگي ذهني هستند ، بخصوص زايمان هاي زودرس در اين حاملگي ها بيشتر است.بسياري از چندقلوها به علت زايمان زودرس به بستري شدن طولاني مدت در NICU نياز دارند که براي خودشان خطر عوارض بعدي و براي پدر و مادر مشکلات روحي و مخارج و هزينه هاي بالا را دربر دارد.بهترين زمان براي تشخيص چندقلويي ها در 3 ماهه اول بارداري با سونوگرافي است. بارها شنيده شده است که مادري باردار بوده و تا پس از تولد از چندقلو بودن جنين ها اطلاعي نداشته است.سونوگرافي در 3 ماهه اول بخصوص در حدود 8 تا 10 هفته اگر با دقت کافي انجام شود ، چندقلويي را مشخص و از عوارض بعدي آنها نيز جلوگيري خواهد کرد. تعداد جنين ها اگر از 2 تا بيشتر باشد ، عوارض بيشتري را در پي خواهد داشت.مطالعات نشان داده است ، دوقلوها 8برابر بيشتر از يک قلوها خطر CP دارند ، در صورتي که اين ميزان در سه قلوها 48 برابر بيشتر است.کاهش تعداد جنين ها در رحم مادر ، باعث کاهش عوارض حاملگي هاي چندقلويي شده و از زايمان زودرس مادر يا خطر سقط شدن زودرس همه جنين ها مي کاهد و به سلامت حاملگي با تعداد جنين هاي کمتر کمک مي کند. اين روش از سالها پيش در کشورهاي غربي انجام مي شده ولي در سالهاي گذشته با بهبود روش انجام آن خطر سقط پس از آن نيز کاهش يافته است.در مواردي در چند قلويي ها ممکن است يک يا دو جنين ناهنجاري هاي مادرزادي داشته باشند يا دچار اختلال کروموزمي باشند که در اين صورت مي توان فقط آن را پس از تشخيص قطعي کاهش داد و جنين هاي سالم را نگه داشت.به عنوان مثال سال گذشته در 3 مورد بارداري دوقلويي مادران براي بررسي سلامت جنين ها ارجاع شده بودند ، بيماري منگوليسم يا سندرم داون در يکي از جنين هاي آنها تشخيص داده شد و تشخيص بيماري با کشت مايع جنيني آنها قطعي شد.پس جنين هايي که بيمار بودند کاهش داده شدند ولي جنين هاي سالم دست نخورده باقي ماندند. اين روش درماني طبق اطلاعات موجود براي اولين بار در ايران انجام مي شود و کاهش انتخابي جنين ها selective reduction ناميده مي شود.اين تکنيک در کاهش جنين ها از طريق شکم يا واژينال انجام مي شود. در اين روش ابتدا طريقه قرار گرفتن ساکهاي (جنين اوليه) حاملگي در رحم مادر با سونوگرافي به دقت بررسي مي شود. پس زمان انجام عمل که بهترين زمان براي دستيابي به جنين هاي موردنظر بدون آسيب به ساکهاي حاملگي ديگر است ، تعيين مي شود. در زمان انجام عملي که بين هفته هاي 9 تا حداکثر 13 حاملگي است جنين هاي مورد نظر تحت کنترل سونوگرافي با استفاده از بي حسي موضعي در مادر، با به کار بردن سوزن هاي بسيار بلند و تزريق داروهاي خاص کاهش داده مي شوند و هميشه نتيجه عملي به پدر و مادر نشان داده مي شود.انجام آن با خطرات و عوارضي مي تواند همراه باشد ، چرا که از سوزن هاي بسيار بلندي که وارد شکم مادر شده و سپس وارد رحم مي شود استفاده مي شود و اين سوزنها مي تواند در مسير خود باعث صدمات جانبي به احشائ ديگر مادر شود. بنابراين توصيه مي شود فقط افرادي که انجام تکنيک هاي مشابه را از قبل دارند، از اين عمل استفاده کنند. تنها عارضه اي که مادران مورد درمان در معرض آن هستند ، سقط حاملگي است که در مطالعات بين المللي ميزان آن 6 تا 12 درصد ذکر شده و براي بيماران آمار قابل توجهي است ، چرا که بيشتر آنها هزينه هاي هنگفتي را صرف کرده اند تا از روشهاي لقاح آزمايشگاهي باردار شوند و حال بايد به طور مجدد در خطر 6 تا 12 درصد سقط قرار گيرند تا تعداد جنين هاي آنها کاهش داده شود.خوشبختانه تجربيات ما در مرکز ناباروري ابن سينا در اين مورد بي نظير است و درصد موفقيت ما پس از کاهش جنين ها بسيار بالاست بدين معني که تا به حال سقط مستقيم پس از انجام کاهش جنين ها نداشته ايم.از مواردي که در دنيا بي نظير است ، کاهش جنين ها در يک بارداري 11 قلويي است که 9 عدد جنين کاهش داده شده و 2 عدد باقي ماندند ، همچنين کاهش انتخابي جنين هايي که ناهنجاري مادرزادي يا اختلال کروموزومي دارند در اين مرکز امکان پذير است.توصيه مي کنم مادراني که نگران ايجاد حامگي هاي چندقلويي هستند ، بايد آن را با پزشک خود در ميان گذارند و پزشکان مي توانند در روشهاي تحريک تخمداني از روش طبيعي در صورت زياد بودن تخمک ها ، بيمار را از تلاش براي باردارشدن منع کنند و در روشهاي تحريک تخمداني آزمايشگاهي اگر بيمار نگران چند قلويي است ، بايد در انتقال بيش از 2 جنين به رحم خودداري کرد.