شکستگی و ارتوپد

[رزیتا]

پس از 35 سالگي مراقب پوكي استخوان باشيد؛

كمر درد وافتادن دندان ها، نشانه هاي پوكي استخوان

خبرگزاري آريا- پوکي استخوان عارضه اي است که با بالارفتن سن به وجود مي آيد، در نتيجه از استحکام بافت و املاح استخواني کم شده و از مقاومت آن کاسته مي شود.

به گزارش آريا، رشد طولي استخوان‏ها تا قبل از 20 سالگي كامل و متوقف مي‏ شود، اما افزايش استحكام استخوان‏ها بعد از سن 20 سالگي همچنان ادامه خواهد داشت و بين سن 30 تا 20 سالگي استخوان‏ها ضخيم و عريض مي‏شوند و در سن 30 سالگي به حداكثر حجم تراكم استخواني خود مي‏رسد. بنابراين هرچه در سنين پايين ذخيره توده استخواني شما بيشتر باشد در سنين بالا از استخوان‏هاي قوي ‏تري برخوردار خواهيد بود.

براساس اين گزارش و به نقل از مركز تحقيقات غدد ومتابوليسم دانشگاه علوم پزشكي تهران سازمان جهاني بهداشت بيماري پوكي استخوان را همراه سكته قلبي، سكته مغزي و سرطان ، چهار دشمن اصلي انسان در عصر حاضر اعلام کرده است .

پس از سن 65 سالگي از هر 3 زن ، يكي دچار شكستگي مهره و پس از 70 سالگي از هر 5 زن يكي دچار شكستگي استخوان لگن به دنبال پوكي استخوان مي شود همچنين پس از سن 35 سالگي فرآيند پوكي استخوان آغاز مي شود.

براساس اين گزارش نشانه هاي پوكي استخوان شامل كمردرد ، شكستگي انتهاي استخوان ساعد و شكستگي سر استخوان ران و افتادن دندان ها مي شود.

لازم به ذکر است براي جلوگيري از پوکي استخوان مواردي همچون دريافت ميزان كالري كافي براي رسيدن به وزن ايده آل و مطلوب، دريافت كلسيم كافي، دريافت كافي ويتامين، دريافت كلسيم بيش از نياز توصيه شده در صورت دريافت رژيم پرفيبر، دريافت كلسيم بيش از نياز عادي در موارد حاملگي و شير دهي و جلوگيري از بارداري مكرر و با فاصله كم، پرهيز از مصرف سيگار ، غذاهاي پرنمك و رژيم پر پروتئين، جايگزين كردن نوشابه هاي طبيعي ( آبميوه ، دوغ، انواع شربت ها ) به جاي نوشابه هاي كافئين دار ( انواع كولا و قهوه )، مصرف روغن هاي غير اشباع مثل آفتاب گردان ، ذرت ، زيتون و قرار گرفتن در معرض نور خورشيد به مدت 30 تا 15 دقيقه ( نور خورشيد از پشت شيشه و لباس بي تاثير است ) در روز است.

به گزارش وب دا از دانشگاه علوم پزشکي تهران ، که مواد غذايي حاوي كلسيم شامل كشك ، پنير ، ماست ، شير، بادام ، فندق ، كنجد ، برگ تربچه ، جعفري ، كلم پيچ ، گل كلم، صدف ، ماهي مي شود.

[ترنم]

انواع کمر درد و درمان آن ها

احمدرضا جمشیدی، رئیس مرکز تحقیقات روماتولوژی ایران در نخستین سمینار چند رشته‌ای کمردرد، اظهار داشت: بیشترین کمردردها مربوط به کمردردهای دیسکی بوده و همه افراد در عمر خود به کمردرد مبتلا می‌شوند. وی افزود: می‌توان با مداخلات ساده ۹۵ درصد کمردردهای مکانیکی را اصلاح کرد و باید کمتر از مباحث درمانی آزمایشگاهی و MRI استفاده کرد.
۶۰ نوع کمردرد داریم
عبدالرحمان رستمیان، فوق تخصص روماتولوژی نیز اظهار داشت: ما ۶۰ نوع کمردرد داریم که برای ۹۰ درصد این کمردردها با شرح حال می‌توان علت را تشخیص داده و برای درمان آن اقدام کرد.
وی با اشاره به موضوع خشکی صبحگاهی در زمینه کمردرد در افراد تصریح کرد: مسلماً تشخیص کمردردها به دلیل عوامل بسیاری که دارند زمان بر خواهد بود البته در خانم‌ها مسئله تشخیص دیرتر صورت می‌پذیرد و مردان نیز در زمینه کمردرد به علت ژنتیک ۳ برابر بیشتر از زنان دچار کمردرد می‌شوند.
صرف زمان برای گرفتن شرح حال بیمار بهتر از MRI است
شفیعه موثقی متخصص درمان کمردرد اظهار داشت: ۶۰ تا ۹۰ درصد افراد در طول عمر خود به کمردردی با درد یک روزه یا بیشتر مبتلا می‌شوند و در ایران نیز دومین علت مراجعه به پزشکان کمردرد است.
وی با اشاره به اینکه سرمنشاء ناتوانی‌ها می‌تواند کمردرد باشد افزود: این در حالی است که ایالات متحده آمریکا سالانه بیش از ۳۳ میلیارد دلار در زمینه کمردرد هزینه می‌کند البته می‌توان با صرف زمان برای گرفتن شرح حال بیمار بهتر کمردرد را تشخیص و درمان کرد تا از MRI استفاده شود.
موثقی با بیان اینکه برای تشخیص دردهای مکانیکی بهتر است از MRI کمتر استفاده شود، افزود: ۹۰ درصد کمردردها به طور طبیعی بهبود می‌یابد و بهترین روش برای تشخیص و درمان در این زمینه ارتباط و آموزش به بیماران است.
ورزش معادل دارو برای درمان کمردرد اثر دارد
نجفی‌زاده، عضو مرکز تحقیقات روماتولوژی بیمارستان امام خمینی(ره) با اشاره به درمان کمردردهای التهابی که به صورت تدریجی صورت می‌پذیرد اظهار داشت: در این راستا فعالیت بهتر از استراحت زیاد است و باید برای درمان بهتر کمردرد و ارتقای کیفیت زندگی افراد بیشتر مورد توجه قرار گیرد.
وی با بیان اینکه خستگی مفرط صبحگاهی و درد خشکی کمر در یک ساعت بعد از بلند شدن از خواب باید مورد توجه قرار گیرد، افزود: اکثر بیماران در فاز نخست درمانی خود بیماری خود را انکار می‌کنند اما پزشکان باید روش آموزشی مناسبی برای آنان ارائه کنند زیرا این افراد باید سالها دارو مصرف کنند و با این نوع درمان خود را وفق دهند.
نجفی‌زاده به کنترل دردهای کمر با ورزش و ترک سیگار نیز اشاره و تصریح کرد: مسلماً سیگار درد کمر را بیشتر می‌کند و ورزش نیز می‌تواند معادل نتایج دارویی در اصلاح و قدرت‌بخشی به عضلات افراد نقش ایفا کند.
عضو مرکز تحقیقات روماتولوژی بیمارستان امام خمینی(ره) در ادامه به مباحث دارویی در حوزه درمان کمردرد نیز اشاره کرد و افزود: بر اساس مطالعات بالینی که صورت پذیرفته به هیچ وجه توصیه نمی‌شود که داروی کورتن برای درمان کمردرد به مدت طولانی استفاده شود.

[مراد احمدی]

خراب شدن یا دژنرسانس degenerescence دیسک بین مهره ای بیماری است که در آن جنس ماده تشکیل دهنده دیسک تغییر میابد. دیسک چروکیده و نازک تر میشود و خاصیت ارتجاعی خود را از دست میدهد. به زبان دیگر خراب میشود. در نتیجه این تغییرات دیسک دیگر نمیتواند بخوبی قبل شوک ناشی از ضربات وارده به ستون مهره را جذب کند و فشار بیشتری به مهره ها و مفاصل آن وارد میشود. بعضی علت این بیماری را ضربات وارده به گردن و بعضی دیگر وارد شدن فشارهای زیاد به گردن بر اثر ضعف عضلات اطراف آن و یا کارهایی که در آن سر و گردن باید مدتها در وضعیت های ناجور قرار گیرند ذکر میکنند.


علائم خراب شدن دیسک بین مهره ای

دژنرسانس دیسک بین مهره ای بیشتر در دیسک بین مهره های 5 و 6 گردنی و یا 6 و 7 گردنی ایجاد میشود. این بیماری بیشتر در سنین جوانی دیده میشود و شیوع آن در زن ها بیش از مردان است. شایعترین علامت این بیماری درد است. درد در ناحیه پشت سر و گردن است و به ناحیه بین دو کتف و به پشت دو کتف انتشار میابد. فشار موضعی به پایین گردن و بین دو کتف ممکن است دردناک باشد. حرکت دادن سر و گردن شدت درد را بیشتر میکند و بیمار در حین حرکات گردن احساس خشکی میکند.
در رادیوگرافی معمولی به علت چروکیده شدن دیسک بین مهره ای فاصله بین مهره های گردن کاهش میابد. ام آر آی میتواند تغییرات بافتی در دیسک را نشان دهد.


درمان خراب شدن دیسک بین مهره ای

مهمترین اصول درمان عبارتند از

• گردنبند طبی : این گردنبند ها حرکات گردن را قدری محدود میکنند و به گردن اجازه میدهد مدتی استراحت کند. نکته مهم اینست که این گردنبند ها نباید به مدت طولانی بسته شوند چون موجب ضعیف شدن عضلات گردن و بدتر شدن وضعیت بیمار میشود.

• فیزیوتراپی : میتواند با انجام دادن نرمش های طبی مخصوص برای افزایش قابلیت انعطاف گردن و تقویت عضلات گردن به رفع علائم کمک کند.

• دارو : پرشک معالج از داروهای ضد التهابی مثل بروفن و ناپروکسن، داروهای شل کننده عضلات برای کاهش مشکلات بیمار استفاده میکند.

[مراد احمدی]

این نوع شکستگی که با عناوین دیگری از قبیل March Fracture ( شکستگی ناشی از رژه در ارتش) و Fatigue Fracture (وارد شدن نیروی غیر طبیعی روی استخوان طبیعی) و insufficiency Fracture (وارد شدن نیروی طبیعی روی استخوان ضعیف) هم از آن نام برده می شود هنگامی بروز می کند که نیروی بیش از حدّ ظرفیّت استخوان به طور مکرر در طی هفته ها روی استخوان نرمال و یا نیروی کمتری روی استخوان ضعیف وارد شود. هر یک از این نیروها به تنهایی باعث شکستگی نمی شوند، ولی جمع آن ها در طی زمان باعث تسلیم شدن استخوان و در نتیجه شکستگی آن می گردد.

این ضایعه در زنان ورزشکار بیش از مردان ورزشکار دیده شده، با افزایش سن ورزشکاران نیز احتمال بروز آن بالا می رود و در نژاد سفید بیش از نژادهای دیگر مشاهده میشود.


علائم شکستگی استرسی استخوان

از نظر علائم کلینیکی معمولاً شروع آن با دردی مبهم پس از تمرینات ورزشی و یا رژه رفتن در حین تمرینات نظامی است که شدت آن روز به روز بیشتر می شود تا این که فعالیّت ورزشی ورزشکار را متوقف می کند. در معاینه، درد، قرمزی و تورّم موضعی به چشم میخورد.


تشخیص شکستگی استرسی

در رادیوگرافی (عکس برداری ) تصویر جوش خوردگی نسبی را به صورت Periosteal new bone formation with sclerosis (استخوان سازی جدید مجاور غلاف روی استخوان) می بینیم. این علامت در صورت بروز، در حدود هفته سوم بعد از تروما دیده میشود ولی در حدود 67% موارد رادیوگرافی های اولیّه منفی بوده و نکته مثبتی را نشان نمی دهند.
مهّم ترین یافته ی تکمیلی، Bone Scan (اسکن استخوان) است که در 72-48 ساعت اوّل می تواند مثبت شود و از شش ماه تا دو سال مثبت باقی می ماند.
باید توجّه داشت که در Bone Scan حدود 50% از ورزشکاران، نواحی متعدد جذب بدون علائم کلینیکی دیده می شود. این نواحی مربوط به شکستگی های قبلی هستند که علائم کلینیکی و درد آنها از بین رفته ولی اسکن آن ها همچنان مثبت باقی مانده است.
MRI در تشخیص نقش مهمی را ایفا می کند.


درمان شکستگی استرسی

در اکثر موارد درمان غیر جراحی است و معمولا ضایعه به خوبی بهبود می یابد. البته موارد استثنایی مانند شکستگی گردن استخوان ران و یا شکستگی های جابجا شده ممکن است نیاز به عمل جرّاحی داشته باشند.

[مراد احمدی]

فرض کنید در یک روز زیبای زمستانی به همراه یک سالمند در حال عبور از یک کوچه پربرف هستید که ناگهان او لیز خورده و به زمین می افتد. قصد بلند کردن او را دارید، ولی او از درد در نواحی کشاله ران و لگن شاکی است و توان ایستادن ندارد. در این زمان بهترین اقدام چیست؟

در شکستگی های لگن و ران به علت مجاورت استخوان شکسته با رگ های خونی بزرگ همیشه خطر قطع یا پارگی رگ توسط نوک تیز استخوان شکسته و به دنبال آن خطر خونریزی شدید داخلی و حتی احتمال مرگ مصدوم وجود دارد. خطر دیررس دیگری که به خصوص در شکستگی ران اتفاق می افتد حرکت چربی در عروق خونی بدن و گسترش آن به سمت رگ های ظریف ریوی و آمبولی چربی و درنهایت انسداد رگ های ریوی است. این اتفاق معمولا ۲۴ تا ۷۲ ساعت بعد از شکستگی روی می دهد و با علائمی چون سرفه، تنگی نفس، احساس بی قراری، اضطراب، تندشدن تنفس و نبض و علائم شوک همراه است. آتل بندی و ثابت کردن سریع شکستگی بلافاصله پس از وقوع حادثه احتمال بروز این عارضه خطرناک را تا حد زیادی کاهش می دهد.


● شکستگی لگن
لگن دربرگیرنده اندام های ادراری و تناسلی است و شکستن آن خطر آسیب به این اندام ها را در بر دارد. این نوع شکستگی اغلب بر اثر سقوط روی اندام تحتانی رخ می دهد و معمولا در افراد مبتلا به پوکی استخوان و سالمندان بیشتر اتفاق می افتد.

▪ علائم: ناتوانی در راه رفتن و ایستادن با وجود ظاهر سالم اندام های تحتانی، درد در نواحی پشت، کشاله ران یا لگن که با حرکت افزایش می یابد، پارگی مثانه، وجود خون در ادرار، درد یا ناتوانی در تخلیه ادرار، خونریزی داخلی و شوک از نشانه های این شکستگی است. بهترین راه برای شناسایی شکستگی لگن این است که دو طرف لگن را به آرامی به سمت پایین و داخل فشار دهید. لگن شکسته با این کار دردناک خواهد شد.

▪ اقدامات: مصدوم را به پشت بخوابانید و از او بخواهید که حرکت نکند. یک تکه پارچه حجیم یا جسمی نرم زیر زانوهایش قرار دهید تا زانو کمی خم شود. در صورت عدم دسترسی به آتل های سخت از آتل خودی استفاده کنید. پاها را از مچ تا لگن با شال، روسری یا باند، محکم به هم ببندید و ثابت کنید. اگر درد مصدوم غیرقابل تحمل بود از بستن پاها خودداری کنید و تا رسیدن اورژانس پاهای مصدوم را از ناحیه مچ و زانو در امتداد بدنش با دست نگه دارید.


● شکستگی ران
ضربات شدید می تواند منجر به شکستگی استخوان ران و فرورفتن سر تیز آن به داخل شاهرگ های مجاور آن شود. بنابراین اقدامات اولیه مناسب نقش حیاتی در زندگی مصدوم دارد.

▪ علائم: درد در محل شکستگی، عدم توانایی در راه رفتن، کوتاه شدن استخوان ران، چرخیدن زانو و پنجه پا به خارج و شوک ناشی از خونریزی داخلی از جمله نشانه های شکستگی ران است.

▪ اقدامات: نحوه بی حرکت سازی و آتل بندی استخوان ران مانند شکستگی لگن است. فقط زیر زانو را در این شکستگی خم نمی کنیم. در این شکستگی در صورت دسترسی از آتل سخت استفاده کنید. یک تخته چوب را طوری کنار پای شکسته قرار دهید که از زیر بغل تا نوک پا ادامه یابد. هر دو پا را به این تخته ثابت کنید. نبض مچ پا را بگیرید اگر نبض را حس نکردید بلافاصله با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.

[مراد احمدی]

پارگی منیسک چیست و چگونه درمان میشود

منیسک یک قطعه بافت فیبری C شکل از جنس غضروف است که در مفصل زانو وجود دارد و بعنوان حائل بین استخوان ها و محافظ مفصل عمل می کند. منیسک همچنین بعنوان یک سیستم جاذب ضربه عمل می کند، به روان سازی مفصل کمک می نماید، و باز و بسته شدن مفصل را تسهیل می نماید.

● علل :
پارگی منیسک بیشتر از پیچش یا خم شدن بیش از حد مفصل ناشی می شود. پارگی منیسک در جوانان به دو صورت زیر است که همه آنها به صورت یک شکاف طولی شروع می شوند . در صورتی که شکاف در تمام طول منیسک ادامه یابد پارگی دسته سطلی ایجاد می شود که در آن قطعات حاصله به هم چسبیده باقی می مانند. این شایعترین نوع پارگی است .
در این پارگی قطعه مرکزی به سمت میانی مفصل جابجا می شود . در نتیجه کوندیل استخوان ران ( کوندیل = یک برآمدگی استخوانی در انتهای تحتانی استخوان ران می باشد ) از طریق شکاف منیسک روی سطح مفصلی استخوان درشت نی می چرخد . کوندیل استخوان ران به شکلی است که در هنگام راست شدن زانو ، بیشترین فضای مفصل را اشغال می کند . بنابراین با جابجائی قطعه دسته سطلی فضا محدود شده و زانو بطور کامل باز نمی شود به این پدیده، قفل شدن مفصل می گویند . در صورتی که پارگی طولی به کناره مقعرمنیسک امتداد یابد یک زائده پایه دار ایجاد می شود . اگر در خلف باشد پارگی شاخ خلفی نامیده می شود .
اگر پارگی در قدام باشد پارگی شاخ قدامی نامیده می شود . یک نوع پارگی هم در طی عمل جراحی توسط جراح ایجادمی شود که پارگی عرضی نامیده می شود .
منیسکها رگ خونی ندارند بنابراین در هنگام پارگی آنها ، خونریزی داخل مفصلی ایجاد نمی شود . اما مایع مفصلی در پاسخ به صدمه وارد شده ترشح می شود که باعث ورم مفصل می شود . احتمالاً پارگیهای منیسک به این علت که قطعات حاصل توسط این مایع جدا شده خودبخود ترمیم نمی یابند .

● علائم :
▪ در زمان آسیب یک “صدای ترکیدن ” ایجاد می شود
▪ درد مفصل
▪ درد زانو
▪ به نظر می رسد درد در فضای بین استخوانها ست
▪ با وارد آوردن فشار آرام به مفصل بدتر می شود
▪ گیر کردن مکرر زانو
▪ قفل شدن مفصل

● علائم مربوط به پارگی منیسک داخلی :
معمولاًسن بیمار ۱۸-۴۵ سال است . شرح حال بیمار خصوصاً در پارگی دسته سطل (Bucket handle ) اختصاصی می باشد . بدنبال یک ضربه به زانو بیمار بر زمین افتاده و درد قسمت داخلی مفصل ایجاد می شود . پس او قادر به ادامه فعالیتیکه انجام می داده نیست و یا به سختی آنرا انجام می دهد . در ضمن بیمارتوانایی راست کردن کامل زانویش را ندارد . روز بعد متوجه ورم تمام زانو میشود در این وضعیت بیمار مجبور به استراحت می شود پس از ۲ هفته تورم کاهش یافته و بیمار می تواند زانو را راست نموده و فعالیتهای خود را از سربگیرد . پس از چند هفته و حتی ماهها زانو در هنگام یک حرکت پیچشی ناگهانی مجدداً دچار درد و بدنبال آن تورم می شود ، چنین مسأله ای مکرراً اتفاق میافتد .

● علائم مربوط به پارگی منیسک خارجی :
علائم بسیار شبیه نوع قبل می باشند ، اما در اغلب موارد از شدت کمتری برخودار می باشد . محل درد بیشتر در قسمت خارجی مفصل می باشد .

● تشخیص :
برای رسیدن به تشخیص توجه به علائم بالینی بسیار حائز اهمیت است . پزشکان پس از شک به پارگی منیسک برای اثبات تشخیص از آرتروگرافی ( ماده حاجب را به داخل مفصل تزریق نموده سپس با اشعه X عکس می گیرند ) و آرتروسکوپی ( با یک آندوسکوپ مخصوص داخل مفصل را می بیند ) استفاده می کنند .
پزشک تست مک موری را انجام خواهد داد. برای این تست ،شما به پشت می خوابید در حالیکه پاشنه پای صدمه دیده همراه ساق پای شما خم می باشد. فشار توسط دست تراپیست به قسمت خارجی پا اعمال می شود،و در حالیکه پا به سمت داخل می چرخد ساق راست میگردد(چرخش داخلی). درد یا تیک روی قسمت داخلی مفصل به معنی پارگی منیسک داخلی(مدیال) پا می باشد.
برای تست فشاری آپلی، پزشک شما را به پشت درحالیکه زانو ۹۰ درجه خم شده ،می خواباند. پای شما را با دو دستش می گیرد وآنرا به خارج می چرخاند(چرخش خارجی)،در حالیکه نیرویی رو به پایین به پاها اعمال می شود. زانو و ران پزشک برای نگه داشتن پاهای شما بکار می رود. درددر قسمت داخلی مفصل ممکن است دلیل بر پارگی منیسک داخلی (مدیال) باشد.
تست بالوتمان برای افیوژن مفصلی (مایع مفصلی بیش از حد) در پارگیهای منیسک مثبت می شود،که دلیل بر تورم ناشی از تجمع مایع اطراف مفصل است.
سایر تستها دال بر پارگیهای منیسک شامل:
▪ ام آی آر زانو
▪ تصویر برداری ساده از زانو

● کمکهای اولیه :
هدف درمان کاهش علائم و محافظت مفصل از آسیب بیشتر در حین بهبودی است.
تحمل کامل وزن امکان پذیر نیست(بیمار ممکن است نیاز به استفاده از عصای زیر بغل داشته باشد).یک تثبیت کنندۀ زانو اغلب برای جلوگیری از آسیب بیشتر به زانو استفاده می شود.یخ برای کاهش تورم مفید است، و داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAID) برای کاهش درد و تورم تجویز می شوند.
فعالیت فیزیکی در حد توان بلامانع است .فیزیوتراپی برای بازیافتن قدرت مفصل و ساق بایدانجام شود. اگر صدمه حاد باشد ،یا فعالیت زیاد داشته باشید،آرتروسکوپی زانو (جراحی) ممکن است نیاز باشد.سن روی درمان مؤثر است. بیماران جوان به احتمال زیاد بدون جراحی مشکل خواهند داشت.

● احتیاطات :
▪ نباید در صورت وجود درد همه وزنتان را روی ساق پا وارد کنید.
▪ با پزشک خود تماس بگیرید اگر :
ـ علائم پارگی منیسک بعد از ضربه به زانو ایجاد شود.
ـ برای یک پارگی منیسک درمان شده و متوجه افزایش ناپایداری در زانویتان شده اید،اگر درد و تورم پس از فروکش کردن اولیه مجدداً برگشته است ،یااگر آسیب با گذشت زمان بهبود نیافته است.
ـ زمانی که مجدداً به زانوی خود آسیب وارد کردید

● پیشگیری:
از روشهای مناسب حین ورزش یا بازی استفاده کنید. بسیاری موارد پارگی منیسک قابل پیشگیری نیست.

● درمان :
ابتدا بصورت غیر جراحی: استفاده از مدالیته ها(دستگاههای) فیزیوتراپی و سپس درصورت عدم جواب درمان جراحی که درمان صحیح پس از اثبات تشخیص برداشتن تمام منیسک می باشد . با پیشرفت تکنولوژی پزشکی امروز به جای شکافتن زانو ازآرتروسکوپی برای خارج کردن منیسک پاره شده استفاده می نمایند .

● عواقب عدم درمان پارگی منیسک :
در صورت عدم درمان ، منیسک پاره شده ساختمان مفصل را بر هم زده ایجاد سائیدگی زانو می نماید . با این وجود سال ها پس از عمل جراحی و برداشتن منیسک سائیدگی مفصل زانو گزارش شده است